理赔有标准 报案很重要
来源：重庆消费网 2025/2/28 9:58:14 关注度：3897次
【案例回顾】
X先生购买了一份重大疾病保险，并附加了一年期住院医疗保险，一直按时缴费，保险合同处于有效状态。2024年1月，X先生因支气管肺炎引发高烧、咳嗽等症状，持续多日未见好转，便前往就近私立医院住院治疗，住院时长共7天。在住院期间，X先生未向保险公司进行理赔报案。治愈康复出院后，X先生到保险公司申请理赔。保险公司理赔工作人员审核申请资料后，以本次就诊医院非保险公司合同约定医院为由予以拒赔。
【案例分析】
X先生签署的案涉保险合同条款中对约定就诊医院有明确释义：指拥有卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》，有合格医生和护士提供二十四小时医疗护理服务的，具有系统性诊疗程序、手术设备和住院诊疗设施的，符合卫生部颁发的医疗机构基本标准的二级或二级以上医院。医院不包括急诊或门诊观察室、二级或三级医院的联合医院、私立医院等。X先生此次疾病住院后选择的就诊医院为私立医院，不符合保险合同中对就诊医院的约定，因此保险公司予以拒赔。
X先生此次住院产生了高额的医疗费用，原本期望通过保险理赔减轻经济压力，却因就诊医院不符合合同约定而被拒赔，这使得他不得不独自承担全部费用，未能换缓解家庭经济负担。
【温馨提示】
一般情况下，关于医疗保险产品，保险合同条款中对于就诊医院通常有明确约定，将理赔定点医院范围在保险合同中列明。若客户出险后未在规定的定点医院就诊，保险公司通常会予以拒赔。私立医院虽有医保报销功能，但不意味着符合保险合同约定标准。
消费者在选择就诊医院时，应优先前往正规公立二级或二级以上医院就诊。同时，一旦出险，要及时拨打保险公司客服热线报案。若因特殊紧急情况（如突发急病且附近只有私立医院等）无法前往合同约定医院就诊，应及时与保险公司沟通说明情况，并在病情稳定后尽快转至符合规定的医院接受治疗，以此避免不必要的理赔纠纷。
