“入院人数较上月增长43.4%;次均住院费用达3487元,比指标值高了60%……”近日,渝北区医保中心“383监控网络”发出预警,一家民营医院的上述数据,在电脑屏幕上被标注成橙色。
“这家医院有问题!”监管人员立即上门稽核,果真发现该医院存在过度医疗、空床住院、超限用药等多种违规行为,前后套取了7万多元的医保基金。其中,有十余人在无明显感染的情况下持续使用注射用头孢米诺,费用超标。
今年以来,在“383监控网络”的帮助下,渝北区医保中心已“揪”出7家违规定点服务机构,追回医疗保险基金13万余元。
据了解,这也是为预防医院开大处方、假住院,我市首个区县推行的医保基金网络实时监控。该中心负责人称,“眼下我市进入‘全民医保’时代,医疗机构的小动作日益增多,仅靠几个监管人员抽检病历账单,是不能及时发现问题的。”
“383”制度中的第一个“3”,是指“次均费用”、“实际报销比例”、“住院床日在3天及其以下人次”3个数据指标,用于核查医疗服务机构经营有无异常;“8”,是指根据等级和服务水平,将全区定点医疗机构分为8个级别,每个级别有不同的指标值;最后一个“3”,是指黄、橙、红三色预警信号,用以区分违规程度。
“这里的指标值是前期深入调研得来的,征求了各方意见,力求公平公正。”该负责人告诉记者,8个级别档次拉得很开,级别最高的区中医院住院次均费用不得超过4200元,实际报销比例不低于50%;而级别低的悦来社区卫生服务中心院次均费用不得超过1230元,实际报销比例不低于70%。有了翔实的指标值作比较,再加上网络实时汇总,医院的骗保行为和不规范行为将无处遁形。
此外,预警监控系统也对176家村卫生室刷卡行为进行监控。监控数据显示,大盛镇某村一些村民1周内七八次就诊,工作人员顺藤摸瓜,发现村卫生室存在人为刷卡、套取医保基金一般诊疗费的情况,追回基金12440元。
据悉,被追回的基金,将重新进入医保基金大盘子,用于参保人员的医药费用报销和大病补充保险,让参保者享受到应有的实惠。
该负责人介绍,下一步,他们还将深入开发模块种类,对一些特殊药品进行数量监管。“比如头孢,若发现有医生开此药的频率高于其它同类抗生素品种,监管人员将对该医生进行调查。”
